【健康保険とは?】会社員のための公的医療保険「健康保険」のことを調べてみた

DarkoStojanovic / Pixabay

社会保険のことをまとめようと思ってブログを書いたんですが、概要だけで終わってしまいました。

「社会保険」という言葉は、よく耳にする言葉だし、なんとなくわかってるつもりだけど、ホントにちゃんと理解してるかというとよくわかってま...

今回は、社会保険の中の1つ「医療保険」について書こうと思います。
とは言っても、医療保険にも3つありますので、今回は会社員とその家族のための医療保険となる、「健康保険」について書きます。

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健康保険の概要

健康保険料は、被保険者(会社員)とその被扶養者(会社員の家族)に対して、病気やケガ、死亡、出産について保険金を支払う制度です。

健康保険の保険者

健康保険の保険者は2種類あります。

主に中小企業の会社員が被保険者となる全国健康保険協会管掌健康保険(協会けんぽ)と、主に大企業の会社員が被保険者となる組合管掌健康保険(組合健保)です。

健康保険の内訳

健康保険は、次の6つから構成されています。

1.療養の給付
2.高額療養費
3.出産育児一時金
4.出産手当金
5.傷病手当金
6.埋葬料

療養の給付

会社員やその家族が、業務外の事由によって病気やケガをした場合、病院や診療所などの医療機関で、診察・処置・投薬などの治療を受けることができます。また、処方箋を受けた場合は、薬局で薬剤の調剤をしてもらうことができます。

病気やケガをしたときの治療が対象となるので、美容整形・予防注射・健康診断・人間ドッグなどは対象外となります。

また、通勤途中のケガなどについては、健康保険ではなくて労災保険の適用となります。

自己負担の割合

医療機関で治療を受ける場合や、薬局での調剤をしてもらう場合には、かかった医療費の一部を自己負担します。負担割合は、本人・家族どちらも同じで、以下の通り年齢で区分されます。

高額療養費

高額療養費とは、月間(1日から月末日まで)の医療費の自己負担額が高額になった場合、一定額を超えた分(自己負担限度額を超えた分)は、あとで返金を受けることができる制度です。

例えば、所得区分が「ウ」に該当する70歳未満の人が、医療費が150万円かかった場合だと、

①病院に支払った金額

1,500,000円 × 3割 = 450,000円

②自己負担限度額

80,100円 + (1,500,000円 - 267,000円) × 1% = 92,430円

③高額療養費として返金を受ける金額

① - ② = 357,570円

多数該当高高額療養費

高額療養費として払い戻しを受けた月が直近12か月で3回以上あった場合、4回目以降から自己負担限度額がさらに引き下げられます。

出産育児一時金

被保険者・被扶養者の子どもが生まれたときは、出産育児一時金として1児につき42万円が支給されます。ただし、産科医療保障制度に加入していない医療機関で出産した場合は、40.4万円となります。

産科医療保障制度とは

医療機関等が加入する制度です。

加入医療機関で制度の対象となる出産をして、万が一分娩時のトラブルで重度の脳性マヒとなった場合、子どもと家族の経済的負担を保障する制度です。

出産手当金

被保険者が出産のために会社を休み、その期間に給与の支払いを受けなかった場合は、出産日以前の42日間と、出産の翌日以後56日目までの範囲で、会社を休んだ期間を対象として出産手当金が支給されます。

1日あたりの支給額

傷病手当金

傷病手当金は、病気やケガのために会社を休み、事業主から十分な報酬が受けられない場合に支給されます。

傷病手当金が支給される条件

傷病手当金は、次の4つの条件をすべて満たしたときに支給されます。

  1. 業務外の事由による病気やケガのための休業であること
  2. 仕事に就くことができないこと
  3. 連続する3日間を含み4日以上仕事に就けなかったこと
  4. 休業した期間について給与の支払いがないこと

支給される期間

傷病手当金が支給される期間は、支給開始した日から最長で1年6ヵ月です。

一日当たりの支給額

埋葬料

被保険者が業務外の事由によって亡くなった場合、埋葬を行う家族に埋葬料として5万円が支給されます。

また、被扶養者が亡くなったときは、被保険者に「家族埋葬料」として5万円が支給されます。

保険料

保険料は、被保険者(会社員)の月収(標準報酬月額)と、賞与(標準賞与額)に保険料率を掛けて計算し、その金額を会社と被保険者(会社員)で半分ずつ負担します(「労使折半」という)。

「社会保険」という言葉は、よく耳にする言葉だし、なんとなくわかってるつもりだけど、ホントにちゃんと理解してるかというとよくわかってま...

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